Heilmittel:
Im Falle einer kalenderjährigen Überschreitung des Durchschnittswertes der Vergleichsgruppe um mehr als 50 Prozent wird eine sogenannte Vorabprüfung eingeleitet. Die Arztpraxis ist noch nicht in das Prüfverfahren involviert. Im ersten Schritt werden vereinbarte Praxisbesonderheiten berücksichtigt. Wenn nach Abzug der Praxisbesonderheiten die Verordnungskosten unter 50 Prozent Überschreitung des Durchschnittswertes der Vergleichsgruppe liegen, ist die Prüfung beendet.
Wenn nach Abzug der vereinbarten Praxisbesonderheiten die Kosten noch mehr als 50 Prozent über dem Durchschnitt der Vergleichsgruppe liegen, wird die Prüfung fortgeführt und die Praxis um schriftliche Stellungnahmegebeten. In der Stellungnahme können weitere Praxisbesonderheiten vorgetragen werden. Die Beweislast trägt hierfür der Arzt. Erst wenn auch nach Berücksichtigung der in der Stellungnahme gemeldeten Praxisbesonderheiten die Kosten noch mehr als 50 % über dem Durchschnitt der Vergleichsgruppe liegen, kann es zu einem Regress kommen. Zu beachten ist, dass Praxen die „erstmalig“ auffällig geworden sind zunächst eine Beratung erhalten (siehe Erläuterung zu „Beratung vor Regress“).
Liegt bereits eine frühere Auffälligkeit vor, kann es zu einem Regress kommen.
Eine Liste der vereinbarten Praxisbesonderheiten und der zugehörigen ICD-10-Codes zur Kennzeichnung finden Sie hier.
Arzneimittel:
Im Falle einer kalenderjährigen Überschreitung des Durchschnittswertes der Vergleichsgruppe um mehr als 50 Prozent wird geprüft, ob die Praxis alle für sie relevanten Quotenziele erreicht hat. In diesem Fall wäre die Prüfung beendet. Wenn dies nicht der Fall ist, werden im zweiten Schritt vereinbarte Praxisbesonderheiten berücksichtigt. Wenn nach Abzug der Praxisbesonderheiten die Verordnungskosten unter 50 Prozent Überschreitung des Durchschnittswertes der Vergleichsgruppe liegen, ist die Prüfung ebenfalls beendet.
Wenn nicht alle Quoten eingehalten werden und nach Abzug der vereinbarten Praxisbesonderheiten die Kosten noch mehr als 50 Prozent über dem Durchschnitt der Vergleichsgruppe liegen, wird die Prüfung fortgeführt und die Praxis um schriftliche Stellungnahme gebeten. In der Stellungnahme können weitere Praxisbesonderheiten vorgetragen werden. Die Beweislast trägt hierfür der Arzt. Erst wenn auch nach Berücksichtigung der in der Stellungnahme gemeldeten Praxisbesonderheiten die Kosten noch mehr als 50 % über dem Durchschnitt der Vergleichsgruppe liegen, kann es zu einem Regress kommen. Zu beachten ist, dass Praxen die „erstmalig“ auffällig geworden sind zunächst eine Beratung erhalten (siehe Erläuterung zu „Beratung vor Regress“). Liegt bereits eine frühere Auffälligkeit vor, kann es zu einem Regress kommen.
Eine Übersicht der Quotenziele sowie eine Liste der vereinbarten Praxisbesonderheiten und der zugehörigen Symbolziffern zur Kennzeichnung finden Sie auf hier.
Zur Info: Regresse im Bereich der Wirtschaftlichkeitsprüfung Arznei- oder Heilmittel werden nur sehr selten ausgesprochen.